임신융모질환 GTD, GTN 진단 및 치료과정 | 완전포상기태와 부분포상기태

I. 임신융모질환의 종류

- GTD(gestational trophoblastic disease)
임신 이후 발생한 비정상적인 조직이 발생하는 자궁종양

GTD의 분류

■ 종류

1) villi의 유무

villi(+): h-mole = complete, partial, invasive
villi(-): choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor, epithelioid trophoblastic tumor

2) 악성의 유무

GTN : Invasive h-mole, choriocarcinoma, PSTT, ETT

■ choriocarcinoma : 생식세포종양 vs GTN

choriocarcinoma 의 두가지 기원

1) GTN

- 임신 및 태반 조직에서 기원함
- 자궁에서 발생하며, 전이는 흔하지 않음, 전이되면 폐 또는 질로 전이함
- 항암화학요법에 반응이 좋다. 예후는 좋은 편이다.

2) 생식세포종양

- Primodial germ cell (원시생식세포)에서 기원함
- 고환, 난소, 뇌, 종격동에서 주로 발생함
- 발견될 경우 대부분 예후는 매우 좋지 않고, 빠른 진행속도를 보인다

II. H-mole : partial mole vs complete mole

■ 완전포상기태와 부분포상기태의 발생과정,  그로 인한 차이점

- 부분포상기태 = triploid

정자 2마리 + 핵이 있는 난자사이의 수정으로 인해 부분적으로 모체가 섞여있다.
일부 모계와 부계 생식세포가 섞여있으므로 일부 태아조직의 형성이 가능하며, 상대적으로 영양막성분은 적게 생산된다.
적게 생산된 영양막 성분으로 인해 임상증상, 합병증, b-hCG 수치는 상대적으로 낮다
이후 GTN 발생 가능성은 낮다. 발생하더라도 전이하지 않는다.

- 완전포상기태 = paternal chromosome only

정자 2마리 + 핵이 없는 난자사이의 수정으로 인해 완전히 부계 염색체로만 구성되어 있다.
완전한 부계 구성으로 태아조직은 전혀 생산하지 못하며, 영양막 성분은 많이 생산된다
영양막 성분의 생산 ↑ 으로 인해 임상증상, 합병증, b-hCG 수치는 상대적으로 높다.
이후 GTN 발생가능성은 상대적으로 높다. 전이 가능성 또한 존재한다.

■ h-mole의 임상상

1) vaginal bleeding
2) 임신 주수 대비 자궁크기의 증가
3) Theca lutein cyst
4) 합병증 : 전자간증, 입덧, 갑상샘항진증...

■ h-mole의 진단

- b-hCG 검사

complete mole : hCG > 100,000 가능

- 초음파검사

theca lutein cyst : 난소의 다방성 종괴
Snowstorm, Honeycomb pattern : 자궁 내 혈관 패턴
focal cystic spaces in placental tissue : 부분포상기태

- suction curettage (긁어냄술)

h-mole이 의심될 경우, 조직학적인 확진 필요함. 치료이자 검사방법

■ h-mole의 치료

1) suction curettage (긁어냄술)

진단 겸 치료법, Rh(-) 환자에서 시행 시 Rh Ig 투여 필요함

2) 자궁절제술

가임기가 지났다면 자궁절제술을 시행한다
자궁 내 재발은 막을 수 있지만, 전이를 예방하진 못하기 때문에 추적관찰은 필요함

3) 예방적 항암화학요법

high risk + complete mole 일 때 도움될 수 있다.
controversial

■ h-mole의 관리 및 예후

1) b-hCG 추적관찰

- 3주 연속으로 hCG (-) 될 때까지 매주 측정함
- 이후 6개월 연속으로 hCG(-) 될때까지 매월 측정함
- theca lutein cyst는 따로 치료가 필요 없다. h-mole 치료 시 자발적 소멸
- f/u기간 중 경구피임약 복용 (임신 X)
➡️ 일반적으로 9주 내 정상화됨, 길어질경우 GTN 가능성 생각

2) GTN 발생 고위험인자

- 자궁의 크기가 매우 컸던 경우
- b-hCG > 100,000이었던 경우
- theca lutein cyst > 6cm이었던 경우

3) hCG가 감소하지 않는 경우

1) 골반내진
2) 전이장소 평가
→  chest x-ray, pelvic CT, brain MRI or CT, CSF b-hCG 검사(뇌영상검사 음성인 경우)

III. gestational trophoblastic neoplasia (GTN)

임신 후 발생하는 자궁 내 종양, GTD 중 악성 타입
→ 포상기태(50%), 유산(25%), 자궁 외 임신 및 정상임신 (25%)

■ 조직학적 유형과 그에 따른 치료법

1) choriocarcinoma

villi(-), 출혈경향 큼, 광범위한전이
tx. 항암화학요법 (항암제에 민감함)

2) PSTT, ETT

villi(-), intermediate trophoblastic cell 기원, 상대적으로 hCG ↓ , hPL ↑ , 자궁 내 국한하는 성질
tx. 자궁절제술 (항암제 반응이 적은 편)

3) invasive mole

villi(+) GTN
*아래 따로 기술*

IV. Invasive mole

■ 증상

- 질출혈
- theca lutein cyst
- 자궁 퇴축부전, 비대칭성 자궁비대
- 지속적인 b-hCG의 상승 및 유지

■ 진단

1) 3주 연속 측정 hCG 값이 plateau (4개)
2) 3주 연속 측정 hCG 값이 상승 (2개)
3) 6개월 이후 hCG (+)
4) 조직학적으로 choriocarcinoma 확인 또는 전이 병소 확인

■ 검사 및 병기 설정

전이부위 : lung >>> vagina > pelvis > liver, brain
골반 내진, 흉부 xray, 골반 CT, 뇌 MRI or CT, CSF hCG 검사
> stage I : 자궁
> stage II : 골반내 국한, 부속기, 질, 넓은 인대
> stage III : 폐
> stage IV : 뇌, 간... (폐 제외 전이)

◈ FIGO staging 

GTN FIGO staging

FIGO stage > 7점 이상일 경우 HIGH RISK

- 과거 임신과 간격 1년 이상 : 4점
- b-hCG 값이 10만 이상 : 4점
- 폐 외 전이부 8곳 이상 : 4점
- 나이가 40세 이상 + 만삭임신 : 3점

■ 치료 및 관리

1) stage I

→ 임신을 원하는 경우 : single CTx
→ 임신을 원하지 않는 경우 : 자궁절제술 + single CTx

2) stage II, III + low risk

→ single CTx (MTX, Actinomycin-D)
→  단, 자궁 내 출혈 또는 패혈증이 있는 경우 자궁절제술

→  단, 폐전이 발생 시 개흉

3) stage II, III + high risk or stage IV

→ combined CTx (EMA-CO : Etoposide, MTX, Actinomycin-D, Cyclophosphamide, Vincristine)
→ 뇌전이 : 개두술, 방사선치료
→ 간전이 : 간절제, TACE

◈ 관리

hCG : 3주 연속 정상시까지 매주 측정, 이후 12개월 연속 정상까지 매월 측정
피임 : 관찰기 간 중 임신 X, oral phil 복용
이후 임신에서 선천성 기형과 관련 없음
다음 임신 시 골반초음파, 임신종결 후 6주간 hCG 측정하며 GTN 재발 관찰