퇴행성 회전근개 질환의 접근과 치료 | NEJM 2024;391:2027-2034

I. The Clinical Problem

■ 회전근개의 해부학적 구조 = SITS

- Supraspinatus : adbduction of arm
- Infraspinatus : external rotation of arm
- Teres minor : external rotation of arm
- Subscapularis : internal rotation of arm 

■ 회전근개 질환은 힘줄 퇴행 정도에 따라 여러 단계로 구분된다

- rotator-cuff tendiopathy
- partial-thickness tear
- full-thickness tear
- rotator-cuff-tear arthropathy (만성적인 회전근개 손상으로 인해 팔뼈의 머리가 superior migration하여 관절염이 발생)

spectrum of rotator-cuff disease

■ 회전근개 손상의 원인

● 외상

- 고통사고, 낙상 등 상당한 외력으로 인해 발생 가능함

● 비외상

- 서서히 퇴행성으로 발생 
- 40세 이상에서 주로 발생, 연령이 증가할수록 발생 증가 
- 사용하는 손의 쪽에서 더 자주 발생
- 남성 
- 흡연자
- 심한 육체 노동 직업력
- 혈관건강 악화인자 존재 (고혈압, 당뇨, 비만, 고지혈증)
- 회전근개 손상의 가족력 존재

■ 경과

- 5년 추적 결과 : full-thickness tear 환자들중 절반이 손상 범위가 증가했음
- partial-thickness tear 환자의 1/3 가량은 full-thickness tear로 진행되었음
- 회전근개 손상의 정도가 어깨 통증과 기능과 강하게 연관성 있지 않았음
- 만성적인 회전근개 손상이 있는 환자들 중 37-45% 가량은 회전근개에 지방침투소견이 보였고, 이는 더 안좋은 치료 결과랑 연관됨

II. Strategies and Evidence

■ 양상

- 언제 시작되었는지 불명확한 어깨 통증
- 야간에 악화되는 경향, 심한경우 수면방해 
- 손을 머리 위로 올리는 행동 (높은 선반에서 물건 꺼내기, 극상근손상)시 악화 
- 등 뒤로 손을 보내는 행동 (코트 입기, 화장실에서 용변처리)시 악화
- 어깨 이상 팔을 들때, 팔힘이 약해짐

■ 신체진찰 

- 어깨 관절 위주 근위축 확인
- 어깨 자세 확인, 어깨의 비대칭성 확인
- active ROM 감소: abduction, forward flexion, external rotation 
- passive ROM의 경우 대개정상이나 통증으로 인해 제한될수 있음
- Empty-can test를 이용하여 팔의 외회전 근력을 예측하고 어깨 통증환자에서 회전근개손상을 예상할수 있음
☞ Empty-can test 비디오 : https://www.youtube.com/watch?v=5BjDQ-jcBek  

■ 영상검사

● plain radiographs

- anteroposterior, scapular Y, axillary views
- 회전근개 손상 자체를 확인 할수 없으나 골관절염 이나 아탈구 같은 다른 어깨통증의 원인 확인가능
- proximal humeral head migration
- acromiohumeral interval loss
- superior glenoid wear 

Chronic rotator cuff tear x-ray

▲ acromio-humeral interval 감소
▲ Superior subluxation of humeral head in the glenoid 
▲ degenerative changes between the acromian and humeral head

● ultrasonography vs MRI

- can confirm rotator-cuff tears
- provide information on size and location tendon retraction, muscle atrophy, fatty infiltration
- partial-thickness tear의 경우 보이지 않을수 있음 
- 진단이 불확실한 환자
- 수술적 개입이 잠재적으로 필요한 환자
- 근육소실 범위와 손상범위 파악이 필요한 환자 
 
III. treatment

- 외상성 회전근개 파열의 경우 조기에 수술하는 것이 더 좋은 결과를 갖고옴
- 퇴행성 회전근개 파열의 경우 비수술적 치료가 가능함

1) 비수술적 치료

■ 비약물 치료 - physical therapy

- 초기 치료로 적절함
- 어깨 주변 근력 강화, 어깨 자세 교정등으로 인해 효과 있음
- 줄어든 어깨 관절 가동범위를 늘려 회전근개 조직에 부담을 줄여줌
- 코호트 연구에서 발견된 좋은 예후 인자 : 기혼, 높은 교육 수준, 증상기간이 짧음, 육체노동 안함, fatty infiltration이 없음, partial-thickness tear,  치료효과에 대한 기대가 높은 경우 더 좋은 결과를 가져왔음

■ 기타 비약물적 치료 관련

- 정신의학적 개입이 효과를 보인다는 데이터들도 존재함
- manual therapy(지압치료, 추나치료), acupuncture(침치료), 초음파치료, 경피신경자극술, 충격파치료, 펄스 전자기장 치료의 효과에 대해서는 근거 부족

■ 약물치료 - topical medications

- topical NSAIDs : dicolofenac, ketoprofen : 회전근개 질환에 특이적으로 효과가 있다는 근거는 부족하나, 근골격계 통증과 힘줄염에 효과가 있음
- topical glyceryl trinitrate : 소규모 연구들에서 짧은기간 효과가 있음 보고, risk of bias

■ 약물치료 - oral medications

- oral NSAIDs : GI bleeding 위험성이 큰경우 COX-2 inhibitors 이용
- opioid drugs 권고X
- acetaminophen : 통증경감과 기능개선에 효과가 거의 없었음 
- gabapnetin, duloxetine, pregabalin : 높은수준의 사용 근거는 없었음.

■ 약물치료 - glucocorticoid injection

- 위약군 대비 통증완화 효과 O
- 제한된 연구들에서 subacromially injection short-tem benefit

■ 생물학적 치료

- platelet-rich plasma (PRP). 줄기세포 치료 : 현재 회전근개 치료에서 권고 X

2) 수술적 치료

■ 수술의 효과

- 퇴행성 회전근개 파열에 초기 치료로 권고 X
- 보존적 치료에도 호전이 없는 환자에게 권고 
- 젋은환자일수록(65세 미만), 작은 파열일수록(1.5-2.0cm 미만 파열) 수술 후 결과가 좋았음
- 물리치료 단독, 물리치료 + 견봉성형, 물리치료 + 견봉성형 + 회전근개복구 3그룹 모두 상당한 호전을 보였고, 3그룹간 차이는 적었음.

■ 수술 과정

- 관절경하 진행되는 수술로, 파열된 힘줄을 복구하고, 상완골에 고정하여 힘줄-뼈간 재생을 유도함
- 수술후 강직은 수술 환자의 10%정도에서 발견되는 부작용
- 심부정맥 혈전증이나 감염의 부작용은 1%미만
- 수술후 부작용은 매우 낮은편 
- acromioplasty는 항상권고 X
- tenotomy와 tenodesis를 포함한 이두건 수술을 같이 진행하는지에  따라 결과가 다르진 않았음 

회전근개 파열 환자 치료방침

IV. 출처

Jain, N. B., & Khazzam, M. S. (2024). Degenerative Rotator-Cuff Disorders. New England Journal of Medicine, 391(21), 2027-2034.