척추관절염(Spondyloarthritis)의 종류 | 강직척추염 (ankylosing spondylitis) | 진단, 영상소견, 치료

I. 척추관절염의 정의와 종류

 

• 축성척추관절염(axial SpA) : AS (침범부위 : spine, plevis, thoracic cage)
• 말초척추관절염(peripheral SpA) : ReA, PsA, EA

■ 특징

- axial arthritis(천장관절염, 척추염)

- asymmetrical oligoarthritis : 무릎, 발목에 호발 하는 1-3개의 소수 관절

- RF(-), anti-CCP(-), ANA(-)

- 포도막염, 건선, 염증성 장질환과 같은 근골격외 증상 동반

- 골부착부위염(enthesopathy) : 뼈에 부착하는 건, 인대, 근막등에 발생한 염증

- HLA-B27 관련성

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■ 척추관절염의 분류와 개별적 특성

​	강직척추염(AS)	반응관절염(ReA)	건선관절염 (PsA)	장병성관절염 (EA)
남 : 여 비율	3:1	5:1	1:1	1:1
천장관절침범	대칭적 침범	비대칭적 침범	비대칭적 침범	비대칭적 침범
천상관절염 빈도	100%	40-60%	40%	20%
말초관절침범	+	++	++	++
부착부위염	++	+++	++	+/-
수지염	+/-	++	++	+/-
피부증상	​	Circinate balanitis keratoderma blennorrhagicum	건선	Erythema nodosum pyoderma gangrenosum
눈 증상	전방 포도막염	전방 포도막염 결막염	전방 포도막염	전방 포도막염
기타 증상	폐상엽 섬유화 전립선염	요도염 자궁경부염	​	​

§ 염증성 요통의 특징

- 40세 이전 발생

- 증상이 서서히 발생 (3개월 이상 지속)

- 운동/활동시 호전

- 야간의 통증

- 조조강직

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II. 강직척추염 (ankylosing spondylitis)의 증상

■ 강직척추염(AS)이란?

- axial skeleton을 침범하는 염증질환

- 남 > 여 (2-3:1), 10-20대에 발병하며 40대 이후 드문 질환, 유병률 0.2-1.2%

- HLA-B27 : 강직척추염환자의 90% 이상 양성 (질병활성도와는 무관함)

- IBD(UC,CD)와의 연관성

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■ 증상

1) 관절 증상

- 대칭적인 sacroiliitis(천장관절염)

→ 허리/엉덩이의 둔통 : 점진적, 지속적, 야간↑ , 조조강직(수시간)

→ 운동시 호전함 / 휴식 시 악화

- 비대칭적인 말초 관절염

→ 1-3개 관절 oligoarthritis

→ ankle > hip > knee > shoulders

- 경추 침범

- enthesis(골부착부위염) : 주로 아킬레스건 통증, 압통, 종창

- dactylitis : 손가락 또는 발가락의 붓기 (sausage digits)

- 척추 골절 위험도 ↑

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2) 관절외 증상

- acute anterior uveitis(전방 포도막염 : 류마티스 질환과 50%는 관련되어 있음)

→ HLA-B27(+), 오래된 AS에서 호발함

→ unilateral, photophobia, pain, 눈물

→ 후유증 : 백내장, 이차성 녹내장

- colon, ilieum의 염증

- psoriasis(건선) : 말초관절 침범이 더 흔함

- IgA 신증

- upper lung fibrosis

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3) 척추관절염의 진찰 소견

■ 척추 운동성 ↓

- Schober test

→ 서있는 상태에서 lombosacral junction의 5cm 아래와 10cm 위 점을 찍은 후 허리를 굽히고 나서 늘어나는 길이를 측정함 (정상: 5cm 이상, AS: 4cm 미만)

- chest expansion test

→ 4th Intercostal space (or 유방바로 아래) 최대 흡기와 호기 시 가슴둘레의 차이 측정 (정상 : 5cm 이상, AS 2.5cm 미만)

- thoracic kyphosis (흉추 후만증)

- occiput to wall distance (OWD, 벽에 등을 대고 뒤통수와 거리 ↑ )

■ SI joint(천장관절) 통증

- SI direct compression test : 옆누움 후 ilium 압박

- SI distraction test : 바로 누움 후 양쪽 ASIS를 압박하며 벌린다

- FABER(flexion, ABduction, External Rotation) test: 무릎과 반대편 ASIS 압박 시 천장골 통증

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IV. 강직척추염의 검사

■ 혈액검사

- HLA-B27 (+)

- RF(-), ANA(-), anti-CCP(-)

- ESR ↑ , CRP ↑ , mild normocytic normochromic anemia

- PFT : restrictive pattern

 

■ 영상검사

1) Sacroiliitis (Pelvic X-ray)

- subchondral bone blurring

- erosion + sclerosis

sacroiliitis grade

2) Lumbar spine

- 척추체의 sqauring (요추의 정상적인 anterior concavity의 소실)

- Shiny coners : 척추체의 subchondral sclerosis at upper edge

- Syndesmophytes: 척추체 사이의 연결

- Ankylosis of apophyseal joints

- Lordosis (전만) 소실 → straightening

- Bamboo spine

좌측 : 정상 / 우측 : 강직성척추염 sacroliiac joint의 fusion, 척추체 사이 연결이 보임

좌측 : 정상 허리 X-ray / 우측 : Bamboo spine

V. 강직척추염의 진단

 

Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (SpA)

VI. 강직척추염의 치료

1) 생활습관 및 관리

- 완치는 불가하나 예후는 양호한 편

- 규칙적인 운동 (수영), 금연, 바른 자세

- 척추 골절의 위험성 ↑ 안전사고에 유의

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2) 내과적 치료

● NSAID (1st)

- 통증을 감소시켜 운동성을 향상, 지속 복용 시 영상학적인 병의 진행 지연 가능

● TNF-a inhibitors

Ix. active AS 환자에서 2가지 이상의 NSAID 사용해도 효과가 없을 때

- 효과적이나, syndesmophyte 형성 예방 X

- 금기 : 활동성 감염, 암.... (투약 전 IGRA or PPD skin test 시행)

● IL - 17 inhibitors

- secukinumab, ixkizumab

● JAK inhinitors

※ axial SpA (요통)에는 nonbiologic DMARDs와 oral steroid는 효과가 없음,

 

3) 말초 관절염 & 부착부위염 치료

- NSAIDs, low dose oral glucocorticoids, intra articular glucocorticoid injection, nonbiologic DMARDs , TNF-a 순으로 사용 (bDMARDs, Steroid 효과 O)

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4) 포도막염

- local glucocorticoid + mydriatic agent

- 심할 경우 systemic steroids + 면역억제제

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5) 수술적 치료

- 심각한 통증, 심한 척추 변형, 척추 골절 시