I. Polymorphic VT (다형심실빈맥, PMVT)의 정의와 종류
■ 정의
- 심실 빈맥의 포커스가 여러개이기 때문에, QRS의 진폭, 축, 기간이 다양하게 나타나는 심실빈맥
- monomorphic VT 보다 혈역학적으로 불안정한 상태이며, 심근혀혈/경색이 가장 주된 원인
■ 종류
1) Torsade de pointes (PMVT with QT prolongation)
- 긴 QT 간격이 선행하는 다형심실빈맥의 특이적 형태
2) PMVT with normal QT intervaL
- QT 간격이 길지 않은 다형심실빈맥, 기질적 심장질환의 여부 또는 각각의 원인에 따라 분류
- Ischemic / Exercise / Genetic / Unknown
(운동유발성, 유전관련, 기타 다형심실빈맥은 따로 소개할 예정)
II. Torsade de Pointes (PMVT with prolonged QT)
■ TdP란?
- long QT syndrome이 선행하는 Polymorphic VT
- QRS complex의 극, 진폭, 형태가 점진적으로 변화하는 빈맥성 부정맥
- Isoelectric base-line을 기준으로 돌면서 꼬아져 있는 특이한 모양
■ TdP의 기전
- 선천적 또는 후천적으로 발생하며, 심근세포의 세포막위 이온채널의 기능이상으로 인해 발생함
- K+채널을 통한 재분극의 감소 또는 late Na+흐름으로 인한 과도한 탈분극으로 인해 발생함
⇒ 재분극기가 늘어나며, excessive Ca2+ inflow로 인해 Early afterdepolarization(EAD) 발생
⇒ EAD는 심전도상 notched T-wave로 나타나며, 활동전위를 넘어설경우 빈맥성 부정맥이 발생
- 심실내 깊은 심내막하 조직은 재분극기의 연장과 EADs가 더 잘나타나며, 주변조직과 이질적임
⇒ 조직의 이질성 때문에 EADs로 인해 회귀성 부정맥이 발생
EADs(Early after depolarization)에 대해서 더 알아보기
■ TdP의 진단
1} congenital or aquired Long QT syndrome이 존재할 가능성이 있는지?
2} 동율동에서 연장된 QT interval ?
3} TdP가 발생할 만한 상황인지?
● QT 간격 연장의 기준?
▶ Long QT 의 기준 : QTc > 460(남). 480(여) [QTc = QT/√RR]
▶ 대부분_ QTc > 500 ms
■ long QT syndrome의 원인
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acquired long QT : 원인
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전해질이상
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hypokalemia
kypocalcemia
hypomagnesemia
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항부정맥제
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classIA (quinidine, procainamide, disopyamide)
classIII (amiodarone, sotalol, ibutilide)
classIC (flecainide)
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향정신성 의약품
마약류
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phenothiazines,
haloperidol
Lithium
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항히스타민제
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diphenhydramine, hydroxyzine
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항생제
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macrolide, quinolone, ampicillin, fluconazole
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심장질환
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심근혀혈, 심근염, 심한서맥(3' AV block), stress cardiomyopathy
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내분비질환
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hypothyroidism, hyperparathyroidism, pheochromoctoma, hyperaldosteronism
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congenital long QT : LQT1, LQT2, LQT3
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■ acquired Long QT sydrome의 치료
1) 원인교정 : 전해질이상 교정, 발생약물의 중단
2) 1st-aid agent : magnesium sulfate IV
3) HR를 올려 QT interval을 줄인다
→ temporary pacemaker 심방/심실 overdrive pacing
→ B-agonist (Isoproterenol, 허혈성심질환자 X)
* Lidocaine(class IB)은 QT prolongation을 일으키지 않는 항부정맥제
■ congenital long QT interval syndrome (긴 QT 증후군) _ 선천적 원인
- 급사의 가족력을 보이는 대표적 질환으로 심장 이온통로의 이상으로 인해 선천적으로 QT간격이 길다.
치료와 발생원인이 aquired type과는 다른점이 많다.
▶ 링크: 자세히 congenital long QT sydrome에 대해서 알아보기
III. Polymorhpic VT with normal QT (정상 QT 간격 다형심실빈맥)
긴 QT증후군이 없으며 발생하는 PMVT는 심장의 기질적원인의 유무에 따라 분류할수 있다. 이번글에서는 기질적원인으로 인해 발생하는 Polymorphic VT에 대해 정리하였다.
■ Polymorphic VT by organic heart disease
1] Ischemic VF : 급성 심근경색으로 인해 발생하는 PMVT
2] Purkinje-related polymorphic VT with coronary disease with out ischemia(허혈소견이 없음)
III. -1] Ischemic VF
■ Ischemic VF의 뜻
- 명백한 심근허혈이 존재하는 동안 발생한 polymorphic VT / VF
- STEMI 환자의 입원기간중 발생 (m/c) (병원밖 급사의 흔한 임상양상)
- 급성 관상동맥 연축에 의해 발생
- 관상동맥 질환이 있으면서 운동부하검사를 시행중 발생
■ Ischemic VF의 발생원리
- 다양한 메커니즘이 존재함
- 심근세포에서 허혈이 발생 → ATP 의존성 칼륨통로의 개방 → 심근세포의 hypoxia/acidosis
- 급성허혈시 전도과정을 억제 → unidirectional block and reentry
- Early repolarization 과 함께 pre infarction ECG가 나타날경우 발생 위험성이 증가함
■ Ischemic VF의 진단
{1} maximal ST-segment elevation 에서 시작
{2} 이후 short-coupled VPC로 인해 발생 (다른 PMVT와 차이점)
■ ischemic VF의 치료
1) urgent revascularization (항부정맥제보다는 PCI, CABG 시행이 더 효과적)
2) 항부정맥제 : b-blocker.. amiodarone
III. -2] Polymorphic VT with CAD(coronary heart disease) without acute ischemia
■ PMVT without ischemia의 정의와 진단
- 관상동맥질환이 존재, 심근의 허혈의 징후가 없는 상황에서 발생한 PMVT를 말한다.
- 부정맥의 발생에 Purkinje fiber가 주요한 역할
- 전형적인 환자는 coronary stenting 이후 3-5일 + VF이 발생 + ST-segment의 변화X
- Purkinje-related PMVT 환자들은 40%정도는 QT interval이 길다 ⇒ pseudo-TdP
■ PMVT without ischemia의 발생원리
- Purkinje fiber가 infarct scar의 경계선에 있는 곳에서 부정맥이 기원함
- Purkinje fiber는 심근세포보다 허혈상황에 더 잘견딤
⇒ Purkinje fiver의 활동 + 주위 심근 세포의 scar로 인한 unidirectional block and reentry
⇒ 부정맥 발생
■ PMVT without ischemia의 치료
- 항부정맥제 : Quinidine, Amiodarone
- RFCA : 자주발생하는 경우
- Urgent catheterizaiton은 도움 X (ishemic VF와 다름)