[서맥성부정맥(2)] - 방실차단(AV block)의 심전도, 완전방실차단, 이탈박동 | Escape beat, Mobitz type AV block

I. 이탈박동(escape beat)란?

■ 정의

정상적인 심장에서는 SA node가 자극형성을 담당한다. 이탈박동은 SA node가 아니라, 동결절 이하 AV node or His속 or 심실에서 자극형성을 담당하는 것을 말한다.

 

■ 발생원리

• SA node → 60-100회/분
• AV node or His속 → 60-40회/분
• 심실내 → 20-40회/분

심장의 자극전도계는 하방으로 갈수록 자발적탈분극의 속도가 느려진다. 동방결절의 빠른 자발탈분극이 이소성(Ectopic)심박동세포를 억제하기 때문에 정상적으로는 SA node가 자극형성을 담당한다. 따라서 1) SA node의 자발적 탈분극 속도가 느려지거나, 2) SA node의 자극이 동방차단/방실차단에 의해 잘 전달되지 않을 경우 이탈박동이 발생한다.

 

■ 차단부위의 추정

• 접합부이탈박동(junctional escape beat)

⇒ 정상(narrow) QRS

⇒ 방실접합부 또는 His속 차단

• 심실이탈박동(ventricular escape beat)

⇒ 넓은(wide) QRS

⇒ 심실내 차단

※ WPW증후군이나 각차단의 경우 심실상성 이지만, wide QRS이다. QRS 모양만으로는 차단부위를 확신할수는 없다.

 

II. 방실차단

■ 원인

• 수면 : vagal tone 상승
• 약물 : β-blocker, CCB, digitalis
• 심근경색 : Inferior MI(RCA혈관)
• 감염 : 심근염, 급성류마티스열, 전염단핵구증
• 침윤성 : sarcoidosis, amyloidosis

 

■ 1도 방실차단

1도방실차단

심한 1도 방실차단 (PR간격이 늘어져 T와 P파가 겹치는 모습)

• 방실전도의 지연
• EKG : PR 간격 > 200ms
• 대부분 무증상이고, 이경우 치료는 필요없다.

 

■ 2도 방실차단 (Mobitz type I, 2° AV block)

2도 방실차단 Mobitz type I

• 간헐적인 방실전도 차단
• EKG : PR간격 점차 길어지다 QRS가 사라짐. 사라진 QRS전에 가장 PR간격이 길고, 후에 PR 간격이 가장 좁아진다.
• 발생원리: 대부분 방실결절이 차단부위이기 때문에 교감신경의 영향을 받는다. 미주신경이 활성화되는 순간(ex.수면)시 전도속도가 느려지거나 전도실패가 발생한다. 반대로 운동시 교감신경이 활성되면 어느정도 서맥이 개선되고 증상이 덜나타난다.
• 예후는 좋은편이다.

 

■ 2도 방실차단 (Mobitz type II, 2° AV block)

2도 방실차단, Mobitz type II

• 간헐적인 방실전도 차단
• EKG: PR간격 변화 없이, 갑자기 QRS가 사라짐. QRS파들이 Grouped complex를 구성함.
• 발생원리: His속이하가 차단부위이다. His속 이하는 교감신경의 영향을 받지 않지 때문에 'all or none'의특성때문에 PR간격의 변화가 없다. 또한 운동시 교감신경활성화에 반응하지 않기 때문에 I형대비 운동시 증상이 두드러진다.
• 증상이 있거나, 느린 이탈율동이 발생하면pacemaker를 이용해 치료.

 

■ High-degree AV block

High-degree AV Block

• EKG: 두개 이상의 연속적 P파 차단이 나타난다.

 

■ 3도 방실차단(complete block, 3° AV block)

3도 완전차단, complete block , 방실해리

 

• EKG: QRS파와 P파가 서로 independent함. 각자 페이스대로 박동하고있음
• 심방세동 환자의 서맥에서 RR 간격이 불규칙적이라면 동기능부전, RR간격이 규칙적이라면 3도방실차단이다.

 

III. 방실차단의 감별과 치료

	AV node 차단	His속 원위부 차단
QRS	narrow	wide
이탈율동 심박수	40회 이상	40회 미만
Atropine/운동부하시	심박수증가 및 개선	변화없음

 

■ 운동부사검사 or Atropine 이용

2:1 방실차단의 경우, PR간격의 느려짐을 확인할수 없기 때문에 I형 vs II형 2도 방실차단을 구분하기가 어렵다. Atropine 주사 이후

• Mobitz I형 : 1:1 전도가 되며,방실차단이 호전
• Mobitz II형 : 3:1 이상 고도방실차단으로 바뀌며, 호흡곤란 이나 피로감같은 증상이 심해짐

■ 전기생리학적검사 이용(EPS)

 

■ 방실차단에서 Pacemaker 치료

1) 증상 무관

• Mobitz type II block
• High grade AV block
• 3rd degree AV block
• 좌심실기능부전
• 비수면 심박수 40미만
• 2nd degree block with infra His속 차단

 

2) 증상이 있거나, 다른 심근병증동반

• 1st degree AV block
• Mobitz type I block