불면장애의 진단과 약물치료 | 수면제의 종류와 작용기전

I. 불면장애의 진단

수면의 개시 및 유지에 문제가 있어 일상생활에 지장을 3개월 이상 주며, 특히 E,G.H의 사유처럼 다른 수면관련장애, 약물사용, 기타 정신질환으로 설명이 되지 않을경우에 진단이 가능하다는 점을 유의깊게 보면 좋을 것 같다.

DSM-5 불면장애의 진단기준

A. 수면의 양이나 질의 현저한 불만족감으로 다음 중 한 가지 이상의 증상과 연관된다.

1. 수면 개시의 어려움(아동의 경우 보호자의 중재 없이는 수면 개시가 어려움으로 나타나기도 한다)

2. 수면 유지의 어려움으로 자주 깨거나 샌 뒤에 다시 잠들기 어려운 양상으로 나타남(아동의 경우 보호자 의 중재 없이는 다시 잠들기 어려운 것으로 나타나기도 함)

3. 이른 아침 각성하여 다시 잠들기 어려움

B. 수면 교란이 사회적, 직업적, 교육적, 학업적, 행동적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

C. 수면 문제가 적어도 일주일에 3회 이상 발생한다

D. 수면 문제가 적어도 3개월 이상 지속된다.

E. 수면 문제는 적절한 수면의 기회가 주어졌음에도 불구하고 발생한다.

F. 불면증이 다른 수면-각성장애(예: 기면증, 호흡관련 수면장애, 일주기리듬 수면-각성장애, 사건수면)로 더 잘 설명되지 않으며, 이러한 장애들의 경과 중에만 발생되지는 않는다.

G. 불면증은 물질(예: 남용약물, 치료약물)의 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

H. 공존하는 정신질환과 의학적 상태가 현저한 불면증 호소를 충분히 설명할 수 없다.

 

 

II. 불면증의 약물치료

크게 BZD계열, NonBZD계열(졸피뎀) 항우울제계열 (TCA/NaSSa/SARI) 로 나누어 볼수 있음

 

1) BZD 계열(벤조디아제핀계열)

GABAa 수용체

 

간단하게 말하면 여러 유닛들이 합쳐진 GABAa라 불리우는 우리몸의 진정/수면관련 수용체가 있다. 이 수용체에 BZD이 붙는자리가 있고, GABA-신경전달물질이 붙는데가 있다. 결론적으로 여기에 붙으면 수면/전정효과가 있다고 생각해도좋다.

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" 약간더 설명하자면, 1) 탈분극은 외부에서 Na이온이 들어오고 2) 재분극은 K이온이 나가면서 만들어낸다. 3) 안정막전위는 골격근에서 -70mV이다 정도는 알고 있을 것이다. 여기서 아래 그림을 보면 Cl이온이 세포내부보다 세포외에 더많은데, Cl 이온이 세포내로 만약 들어오면 어떻게 될지를 생각해 보면된다. 안정막 전위는 낮아질것이고 탈분극을 하기 위해서는 평소보다 많은 Na이온이 들어와야할것이고, 탈분극이 되기 어려워질것이다. GABA 수용체가 열리면 염소이온이 신경세포내로 들어오기 때문에 뇌세포가 좀 차분해진다. 왠만한 자극에는 탈분극하지 않는다 -> 그래서 진정/수면효과가 생긴다고 생각해주면될것 같다. (실제 심근세포는 -90mV의 낮은안정막전위를 갖고 있고 이는 부정맥발생을 낮추어준다.) 

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세포내 이온의 농도

다시 BZD계열 약물로 돌아오면, GABA가 진정효과도 있지만, NREM 수면을 늘린다.

이는 정상적인 수면구조를 변경한다는 것인데, 좋은 수면제는 의존성이 없으면서, 수면구조의 변화가 없는 수면제이기 때문에 Non-BZD 수면제가 개발되는 계기가 된다.

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2) Non-BZD (Z-drug _ 졸피뎀)

졸피뎀 또한, GABAa 수용체에 작용하는데 a1 유닛에 affinity가 높아 수면구조의 변화가 적고 짧은 반감기 + 빠른 효과로 각광받는 수면제였으나 이론과 다르게 실제로는 수면구조에 영향도 주고 의존성 문제도 존재 했음

>졸피뎀 부작용<

-억제감소
비정상적인 공격성을 띄거나 과도한 외향성 등. 쉽게 말해 생각의 브레이크가 무뎌진다고 볼 수 있다.

 - 기억 상실

진정제나 수면제에서는 기억 상실 부작용이 매우 흔하기 때문에 중대한 문제로 인식되지는 않는 경향이 있다. 대체로 최대 효과가 나타나는 복용 후 90분 전후의 기억은 상실된다.

 - 자살 행동

알려지지 않은 기전에 의해 자살 행동이 꽤 많이 보고되어 있다. 이것은 정상이 아니며 상기한 억제 감소와 함께 나타나면 결말이 좋지 않을 수 있으므로 복용 후 자살에 대한 생각이 드는 경우 복용을 중단하고 반드시 의사와 상담한다.

 - 우울

우울증 환자가 이 약을 처방받는 경우 자살 행동이 증가하거나 실행에 옮기는 것으로 알려져 있다. 또한 불면증은 우울증의 증상일 수 있으므로 의사와 상담한다.

 - 괴기한 행동

종종 유튜브나 뉴스에 올라오는 것을 볼 수 있다. 때때로 위험할 수 있다. 억제 감소와 관련이 있을 것으로 생각된다.

 - 불면증

안타깝게도 불면증의 악화는 불면증 치료제에서 흔히 발생하는 이상반응으로 알려져 있다. 이러한 증상이 나타나면 의사와 상담한다. 아마도 다른 약으로 바꿔가며 맞는 약을 찾으려 할 것이다. 꽤 많은 정신과 약은 사람에 따라 효과가 다르게 나타나는 경향이 있으므로 이런 과정이 필요한 경우가 있다. 또한 복용을 중단하는 경우 일시적으로 불면증이 재발하는 경우가 있다.

 - 초조

 - 환각

 - 악몽

3) 항우울제중 진정,수면효과있는 것들

   ● TCA (아미트립탈린,독세핀)

 - 항히스타민효과 항콜린효과로 진정효과가 있어서 사용된다.

 - 우울증보다 신경통이나 수면관련해서 더 언급되는 약인듯함.

 

    ● NaSSA (Mirtazapine) 

https://mirataz.com/mirataz/mechanism-of-action/

1} Presynaptic a2 의 antagonist 인데, 이 receptor가 auto receptor라서 높으면 낮추어주고, 낮으면 높여주는 작용

2} a2-adrenergic receptor는 NE와 Serotonin의 활성화를 억제함

3} 결론적으로 NE(노르에피네프린) Serotonin의 양 증가로 우울증에 효과가 있음.

4} 일부5-HT2, 5-HT3 세로토닌 수용체 차단효과가 있음

세로토닌 5HT1이 우울증에관련한것과 달리 5HT3 차단시 항구토효과가 있음.

=> 항우울, 항구토, 진정 효과있음 (주로 항암치료과정중 구역감과 우울감을 해소, 체중증가효과가 있고 + GI 관련 약물 부작용이 없는것도 알아놓으면 좋을듯)

   

  ●  SARI(Trazodone)

강한 진정작용으로 불면증치료에 많이 이용

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