천식의 치료단계 조절 | 천식의 비약물치료 | 진료치침

I. 천식치료의 비약물적 접근

■ 금연

- 일반담배와 전자담배 모두 금연하도록 권고 (A)

- 소아일 경우 부모님 또는 양육자가 흡연하지 않도록 권고 (A)

- 간접흡연 또한 피하도록 (B)

- 흡연자 또는 이전에 흡연자의 경우 Asthma + COPD overlapping을 평가 (D)

■ 신체활동

- 천식 환자들에게 규칙적인 신체 활동을 권고 (A)

- 운동 유발 기관지 수축을 예방하기 위해 운동 전 ICS-formoterol 또는 매일 ICS 흡입 (A/B)

- 운동 유발 기관지 수축을 예방하기 위해, 1) 운동 전 준비운동, 2) 운동 전 ICS-SABA(or SABA only) 사용, 3) 운동 전 ICS-fromoterol 사용 (A/A/B)

- 규칙적인 신체활동은 심폐지구력 향상을 통해 폐기능에 작은 이점을 가져다 줌 (B)

- 성인 moderate/severe 천식환자에서 신체활동중재는 증상완화와 삶의 질향상에 도움이 된다 (A)

- 특별히 천식환자들에게 도움이 되는 운동에 대한 근거는 거의 없다. (D)

■ 호흡재활프로그램

- 구조화된 외래 호흡 재활 프로그램은 기능적 운동 능력과 삶의 질 향상에 도움이 됨 (A)

- 호흡운동은 천식 약물 치료에 보조수단이 되고 삶의 질개선과 증상에 도움이 될수 있으나 악화위험을 줄이거나 폐기능에 일관된 영향을 미치지는 않는다 (A)

■ 자극 물질 회피

- adult onset asthma 환자에게는 직업력과 가정환경에 대한 질문을 한다 (D)

- 직업성 천식에서는 가능한 빠르게 원인물질을 찾고 피하는 것이 중요하다 (A)

■ 천식악화 약물의 회피

- NSAIDs의 처방시에는 천식 병력에 대한 확인이 필요하다 (D)

- 천식과 약물력을 확인하라 (D)

- 이전의 반응이 없는한, Aspirin과 NSAIDs는 금기가 아니다 (A)

- cardioselective beta-blocker는 천식의 절대적 금기는 아니나 상대적인 이득/위험도에 대한 고려가 필요하다. (D)

- oral or ophtalmic beta-blockers를 처방할 때는 초기 치료 시 전문가의 면밀한 감독이 필요하다 (D)

■ 실내 항원의 회피

- 일반적으로 항원 회피는 천식환자에서 권고 되지 않는다 (A)

- 집안의 습기와 곰팡이 제거는 천식 증상을 줄이고 약물사용을 줄일 수 있다 (A)

- 집먼지 진드기 또는 애완동물에 감작된 환자들의 경우 회피전략에 대한 이점 증거는 제한적임 (소아에서만 해당) (B)

- 항원 회피 전략은 복잡하고 비용이 비싸고, 효과를 볼 수 있는 환자를 선별할 수 있는 방법은 없다 (D)

■ 실외 항원의 회피

- 꽃가루와 곰팡이 포자수가 많은 경우 문을 닫고, 실내 생활을 하는 것이 실외 항원 노출을 줄일 수 있는 방법이다. (A)

■ 생활습관 개선

- 비만한 천식환자에서 체중감소를 치료에 포함시킨다 (B)

- 비만한 천식 성인 환자에서 체중감소 프로그램에서 유산소 운동과 근력운동 주2회 포함하는 것이 단독 체중감소 보다 증상 조절에 더욱 효과적이다 (B)

- 비만 대사 수술을 통해 체중감량을 통한 천식개선을 가장 크게 확인할 수 있다 (A)

■ 실내공기오염 회피

- 천식환자에게 오염이 적은 난방과 요리방식을 권장하며, 오염원을 실외로 배출되도록 한다.

■ 실외 대기오염 물질 및 기상 조건 회피

- 매우 춥거나 대기오염도가 높은 경우 실내에서 활동하는 것이 도움 된다 (D)

■ 음식 회피

- 음식 또는 식품 화학물질의 감작이 명확하게 입증되지 않는 한 음식회피는 권장하지 않는다 (D)

- 확인된 식품 알레르기가 있는 경우, 식품 항원 회피가 천식 악화를 줄일 수 있음

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II. 천식 약물 치료 전략

■ key points

- 6세 이상 천식환자에서 SABA 단독 사용 X, ICS를 포함한 치료​가 급성악화와 증상 조절에 도움

- ICS 포함치료는 매일 또는 그보다 덜 사용할 수 있고, ICS-formoterol은 증상 완화를 위해 같이 사용한다.

- 심각한 급성 악화를 막는 것이 치료에서 우선된다. 환자와 의료체계의 부담을 줄이고 OCS(경구 스테로이드제)의 사용을 줄이기 위함이다.

● Track 1 Tx.

- ICS-formoterol를 reliever로 사용함.

- Step 3-5에서는 ICS-formoterol을 매일 규칙적으로 사용함.

- SABA를 reliever로 사용하는 것 대비 급성악화의 위험성을 더 줄일 수 있다.

- step 1-4까지 하나의 약 (ICS-formoterol)을 통해 관리할 수 있는 점이 간편함

● Track 2 Tx.

- ICS-SABA 또는 SABA를 reliever로 사용함.

- track 1이 불가능할 경우 대안적인 방법

- step 1에서는 SABA와 low-dose ICS를 함께 사용함

- step 2-5에서는 SABA 또는 ICS-SABA를 reliever로 사용한다.

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III. 12세 이상 소아, 성인에서 천식 유지 치료

 

 

증상	Track1 천식치료	Track 2 천식치료
천식 증상이 빈번하지 않음 (주 1-2회 이하)	필요시 저용량 ICS-formoterol	- SABA 사용시 ICS 함께 사용
천식 증상이 주 3-5회 미만		- 저용량 ICS + 필요시 SABA
대부분 천식 증상이 있음 (주 4-5일 이상) 주 1회 이상 수면중 깨는 경우 폐기능이 낮은 경우	저용량 ICS-formoterol 유지치료& 완화제로 이용 (MART)	- 저용량 ICS-LABA + 필요시 SABA - 중간용량 ICS + 필요시 SABA / ICS-SABA
매일 천식 증상이 있고, 주 1회 이상 야간에 깨고, 폐기능이 낮은 경우 ​	중간용량 ICS-formoterol 유지치료 & 완화제로 이용함 (MART)	- 중간용량/고용량 ICS-LABA + 필요시 SABA / ICS+SABA - 고용량 ICS + 필요시 SABA

● 천식의 기타 치료 단계 (GINA BOX 4-6 하단)

- Specific allergen immunotheraphy (step 1,2,3,4)

→ 집먼지진드기에 감작된 성인환자 중 고용량 ICS에도 불구하고 천식이 잘 조절되지 않는 경우

→ FEV1 > 70% 일경우 SLIT(설하면역요법) 고려

- LTRAs (류코트리엔 수용체 길항제, step 1,2,3,4,5)

→ Montelukast, Zafirlukas, Zileuton (ICS 보다 효과 낮음)

→ 급성악화에 대한 낮은 효과, 정신 신경학적 부작용에 대한 고려가 필요함

- LAMAs (장기 작용 무스카린 수용체 길항제, step 4,5)

→ 6세 이상 환자에서 Tiotropium

→ 18세 이상 환자에서 삼중요법 (ex.Beclometasone-formoterol-glycopyrronium)

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● severe asthma (step 5, 중증 천식의 치료)

- 고용량 ICS-LABA 조합

- ICS-formoterol의 유지-완화 요법

- LAMA 추가 (tiopromiun 추가 or 삼중요법)

- Azithromycin : 고용량 ICS-LABA 요법에도 불구하고 증상이 있는 경우, 전문가 상담 이후 결정

- 생물학적 요법 (anti IgE Ab_Omalizumab, anti IL-5_Mepolizumab, anti IL-4_Dupilumab, anti-TSLP)

- 경구 corticosteroids

 

● 권장되지 않는 기관지 확장제

- ICS 없이 사용되는 항콜린제 (LAMA , SAMA)

- 경구용 기관지 확장제

- ICS 없이 사용되는 Formoterol

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IV. 6-11세 소아에서 천식치료

 

증상	초기 치료
천식 증상이 빈번하지 않음 (주 1-2회 이하)	- SABA 사용시 저용량 ICS 같이 사용
천식 증상이 주 2-5회	- 저용량 ICS + 필요시 SABA - SABA 사용시 저용량 ICS 같이 사용 - 매일 LTRA 뵥용
대부분 천식 증상이 있음 (주 4-5일 이상) 주 1회 이상 수면중 깨는 경우	- 저용량 ICS +LABA + 필요시 SABA - 중간용량 ICS + 필요시 SABA - 극소량 ICS-formoterol 을 유지 & 완화제로 사용 - 저용량 ICS or LTRA + 필요시 SABA
매일 천식 증상이 있고, 주 1회 이상 야간에 깨고, 폐기능이 낮은 경우	- 중간용량 ICS + LABA + 필요시 SABA - 저용량 ICS-formoterol을 유지 & 완화제로 사용

V. 천식의 치료 단계 조절

■ 천식치료의 단계 상향조정

천식 증상 조절 확인 (지난 4주간 증상)
일주일에 두번 초과하는 주간증상	잘 조절됨	부분 조절	조절
야간 천식 증상 유무	모두 없음	1-2개 해당	3-4개 해당
주에 2회 초과 증상완화제 이용
천식으로 인한 활동 제한

● 하루 조절

- 증상에 따른 ICS - formoterol 사용 조절

● 일시적 치료단계 향상 (1-2주)

- 바이러스 감염 또는 계절성 항원에 노출되는 경우 일시적으로 ICS 유지용량을 높인다

● 지속적 치료단계 향상 (2-3개월)

- 좋은 순응도와 올바른 흡입기 사용에도 불구하고 천식이 조절되지 않는 경우

- 치료단계의 향상

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■ 천식치료의 단계 하향

- 3개월 이상 천식 조절 상태가 유지되고 폐기능이 개인 최고치로 유지되면 치료 단계를 낮출 수 있다.

- 치료 단계를 낮추는 방법은 약물의 종류와 용량, 위험인자, 선호도 등에 따라 환자별로 달라짐

- 기도과민성/객담 호산구는 치료 단계를 낮춘 후의 증상 재발을 예측하는데 도움

- ICS를 포함한 치료를 중단하는 것은 X

 

★ 12세 이상 천식 치료 정리

12세 이상 천식 치료 track 1

- Track 1에서는ICS - formoterol이 완화제 & 조절제로 모두 이용됨

- 야간증상이 있거나 증상이 주 5회 이상일 경우 ICS-formoterol은 규칙적으로 사용해야 한다

- 폐기능 저하 + 거의 매일증상 + 야간증상 이 있다면 중간용량

12세 이상 천식치료 Track 2

- 완화제는 SABA or ICS-SABA

-주 1-2회 수준의 거의 천식증상이 없는 경우에만 ICS + SABA 치료

- 주 3 - 5회 증상이 발생할 경우 ICS 저용량 규칙적

- 야간증상이 있을 경우 ICS - LABA 저용량 규칙적

- 폐기능저하 + 야간증상 + 거의 매일 증상 시에는 중간용량 ICS-LABA

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『출처: Global strategy for Asthma Management and Prevention 2024』