천식의 원인과 종류 | 천식의 진단 기준과 폐기능검사와 기관지유발검사

I. 천식이란?

가장 흔한 만성 기도질환중 하나로 가변적인 증상(호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침)과 가역적인 호기 기류제한을 특징으로 함.
악화인자 : 운동, 알레르겐, 자극성물질, 날씨. 바이러스

대한민국 소아 천식의 유병률

II. 천식의 원인과 악화인자

1) 숙주인자

■ 유전적 인자

- 아토피 관련 / 기도과민성 관련 / 기도염증 관련 유전자

■ 비만

- 비만, 특히 복부 비만이 있는 여성에게서 천식 발병률과 유병률이 높음

■ 성별

- 소아천식에서 남성은 위험인자이다. 14세 이하 남자 천식 유병률은 여자에 비해 2배가량 높다
- 성장하면서 성별간 차이는 점점 줄고 성인기에서는 여성에서 유병률이 높아짐.

2) 환경인자

■ 알레르겐(항원)

- 3세 이하 소아에서 집먼지진드기, 동물의 비듬, 아스페르길루스 균사체 감작은 위험인자
- 유아기 동안 반려동물을 키우는 것은 천식 발병에 영향을 주지 않는 것으로 보임
- 유아기 식품에 감작되는 것은 향후 천식 발병의 위험인자

■ 감염

- RSV virus, HRV(human rhinovirus), Parainfluenza virus 모두 천식 증상 시작과 연관
- 기생충감염은 천식발병의 위험성을 감소시키지않는 것으로 알려짐.
- 가족구성원이 많을수록, 출생순서가 늦을수록, 보육시설에 다닐수록 감염질환의 위험성은 증가하나 알레르기 질환은 감소함
- 숙주 주변의 미생물들이 알레르기 질환과 천식의 예방과 발병에 영향을 미침

■ 직업 자극물질

- 노동인구에서 발생하는 성인 천식의 10명중 1명은 직업성 원인일 것.
- 자극 유발 천식(irritant induced asthma) :자극성 가스, 화공약품에 노출된후 발생하는 24시간 이내 기도폐쇄와 과민성이 나타남
- 직업천식의 예방은 자극물질에 대한 노출을 줄이는 것.

■ 스트레스

- 소아에서 스트레스에 반응하는 cortisol 농도가 낮아짐을 통해 설명

■ 흡연

- 흡연하는 엄마에서 태아난 하니는 1세가 되기전 천명질환 발생 가능성이 4배 높다.
- 액상 전자담배, 궐련형 전자담배 모두 천식의 위험도 증가

■ 공기오염

■ 식품

III. 천식의 기전

1) 기도의 염증
2) 기도의 과민성
3) 기도의 협착과 구조변화

IV. 천식의 분류와 양상

■ 천식의 다양한 표현형

Allergic asthma	주로 유년기에 시작됨 알레르기 비염, 아토피 가족력과 관련 약물 음식 알러지와 관련 ICS 치료에 반응을 잘하는 편 가래에서 호산구성 염증 확인가능함
Non-allergic asthma	가래에서 호산구 또는 중성구를 확인할수 있음 ICS에 대한 단기반응은 덜한 편
Cough variant asthma and cough predominat asthma	성인 또는 소아에서 발견되고, 기침이 천식의 유일한 증상 기관지 유발 검사를 제외하고는 기류제한의 증거가 없을수 있음 ICS에 반응이 좋은편
Adult-onset(late-onset) asthma	성인기(특히, 여성)에 처음 발생한 천식 non-allergic 경향이 있고, ICS에 반응이 부족해 고용량 ICS가 필요한 경우도 있음 adult onset asthma 에서는 직업성천식의 배제가 필요​함
Asthma with persistent airflow limitation	오랜기간 천식을 갖고 있는 환자들 중 불충분한 기도가역성을 갖게된것 airway remodelling 에 의한 것. 천식과 COPD의 특징을 모두 갖고 있음
Asthma with obesity	호산구성 염증이 거의 없는 다른 패턴의 천식, 비만환자에서 발생하는 천식

■ 천식을 의심할수 있는 증상

- 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침 중 두가지 이상

- 증상이 밤이나 이른 아침에 악화

- 증상의 강도가 시간에 따른 변화

- 유발인자 : 감염, 운동, 항원노출, 날씨변화, 자극물질

■ 과거력 및 가족력

- 어린시절의 알레르기성 비염, 또는 아토피의 과거력

- 알리르기 비염, 아토피, 천식의 과거력

- 과거력이나 가족력이 나타타지 않는 천식의 표현형도 존재함

■ 신체진찰

- 대부분 정상

- 청진소견 : 호기시 wheezing(천명음) ( cf.심한 천식의 악화 또는 천식의 mild 한 타입의 경우 없을 수 있음.)

- 천명음의 경우 COPD, 호흡기 감염증, 기관연하증, 이물 흡인시에도 나타 날수 있다

- Crackles(수포음)과 흡기시 천명음은 천식의 특징이 아님

- 알레르기 비염 또는 비용종(nasal polyps)이 관찰될 수 있음.

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V. 천식의 검사와 진단

■ 폐기능검사

- 천식은 다양한 수준의 기류제한을 특징으로 하는 질병으로, 잘 조절되지 않은 천식은 폐기능의 변동성이 큼
- FEV1/FVC 의 감소 = expiratory airflow limitation
- spirometry를 이용하지 못할 경우 PEF측정 (같은 장비로 3회 측정후 가장 높은 값으로 기록)
§ 호기 폐기능의 변동성의 증거 예시
- 기관지 확장제 또는 4주이상 ICS 포함 치료의 결과로 인해 폐기능 개선
- 운동 또는 기관지 유도 검사로 인해 폐기능이 감소
- 1-2주간 일 2회 측정 폐기능 또는 병원 방문시 정상 범위를 벗어난 폐기능의 변화

■ 진단 기준

1) 기관지 확장제 사용 또는 4주간 치료후 변화

- 성인 :FEV1 or FVC의 12%이상 변화 and 200ml 이상 변화 / PEF 20% 이상 변화
- 소아: FEV1의 12%이상 변화 / PEF 15% 이상 변화

2) 과도한 폐기능의 변동 (2주간 하루 2회 PEF 측정 or 병원방문시)

- 성인 :  병원 방문간 : FEV1 12%이상 변화 and 200ml 이상 변화 / PEF 20% 이상 변화
                 일중 변동성 : PEF > 10 %
- 소아 : FEV1 12% 이상 변화 / PEF 15% 이상 변화
                 일중 변동성 : PEF > 13 %

■ 기관지유발검사(Bronchial provocation test)

- 메타콜린, 히스타민, 운동, 과호흡 또는 만니톨을 이용하여 시행가능함
- 민감도는 높으나 알레르기비염, 낭성섬유증, 기관지폐형성이상, COPD에서도 양성이라 특이도는 낮다.
- 천식을 배제하는데는 도움이 됨.
- 성인 : FEV1 20%이상 감소
- 소아 : FEV1 12%이상 감소 

■ 알레르기 검사

- 아토피 (항원에 대해 특이 IgE 항체를 생산하는 것)가 있으면 천식일 가능성이 높지만 특이적X, 모든 천식의 표현형에서 나타나지는 않음
- 피부단자시험(skin-prick test) 또는 혈청 특이 IgE 검사
- 위 검사들에서 양성이라 해서 항원이 반드시 그 증상 유발한다는 것은 아님, 병력을 통한 증상과 항원사이 관계 확인이 필요

■ 호기산화질소

- FeNO는 객담과 혈액의 호산수의 양과 연관이 있으나, 비만에서는 연관성 X
- 천식의 진단 또는 진단배제에 사용할 수는 없음

♠ ICS 포함 치료를 이미 하고 있는 환자의 천식진단

1) 가변적 기류제한 + 천식증상

→ 천식의 확진. 조절정도를 평가하고 치료 단계 적절성 평가

2) 가변적 기류제한은 없으나 천식증상 O

- 기관지 확장제를 중단하고 폐기능검사를 다시한다.(SABA-4h, LABA-24-48h 이상 중지)
- 병원 방문후 FEV1의 변동성과 기관지 확장제의 가역성을 확인
- FEV1 > 70% : 치료단계를 낮추고 유발검사를 고려함
- FEV1 < 70% : 치료 단계를 높이고 재평가

3) 천식증상이 거의 없고, 폐기능 정상 + 가변적 기류제한 X

- 기관지 확장제를 중지한후 유발검사를 고려
- 이후 단계를 낮추고 증상이 없고 폐기능이 정상 → 질병조절제 중단후 1년간 경과관찰
- 이후 단계를 낮추고 증상의 발생 또는 폐기능의 감소 시 → 천식으로 진단

4 ) 지속적인 호흡곤란 + 고정적인 기류제한

- 3개월간 치료단계를 높인후 재평가
- 반응이 없다면 전문가에게 의뢰, asthma-COPD overlap을 고려

『출처 :한국 천식진료지침 2021 』
『출처: Global strategy for Asthma Management and Prevention 2024』