고혈압의 치료 | 항고혈압제 | 약물치료 | 고혈압의 관리 | 2022 고혈압 진료지침(2)

I. 고혈압의 치료 기준과 목표

■ 고혈압의 치료 목적

- 혈압 상승으로 인한 심뇌혈관질환을 예방하고 사망률을 낮추기 위해서 시행

- 수축기혈압 10-20mmHg, 이완기혈압 5-10mmHg 하강 → 뇌줄중 30-40% 감소, 허혈성 심질환 15-20%감소

- 심뇌혈관질환 예방치료중 가장 비용-효과 측면에서 우수함

- 혈압이 높게 측정된 경우 → 가정혈압 또는 24시간 혈압측정 => 백의 고혈압, 일시적 고혈압 확인

- 심뇌혈관의 위험인자 및 장기손상을 확인한다

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■ 고혈압의 치료 기준과 치료 목표

• 고혈압 전단계에서는 약물치료는 권고하지 않고, 생활요법을 권고한다.
• SBP 130mmHg 이상 관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 좌심실비대, 심부전 환자에서는 약물치료 고려
• 고혈압 전단계 환자에서 가정혈압 측정 또는 활동혈압 측정을 고려

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■ 고혈압 환자의 치료

• 1기 고혈압 (140/90 >) + 위험인자 0개 → 생활요법 시행후 개선이 없는 경우 약물치료 시행
• 1기 고혈압 (140/90 >) + 위험인자 1개 이상 → 약물치료와 생활요법 동시 시행
• 2기 고혈압 (160/100 >) → 약물치료와 생활요법 동시에 시행

• 모든 노인환자에서 SBP 140이상인 경우, 생활요법과 함께 약물치료를 권고한다.

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■ 고혈압 치료의 목표혈압

• 특별한 경우가 아니면 목표혈압은 SBP < 140 mmHg, DBP < 90 mmHg 미만
• 당뇨병 : 심뇌혈관질환/무증상장기손상/만성신장병 3-5기 → 130/80 mmHg 미만으로 조절
• 뇌졸중 : 열공성 뇌경색 환자의 경우 SBP < 130 mmHg 미만으로 조절
• 만성신장병 : 알부민뇨가 동반된 경우 130/80 mmHg 미만으로 조절
• 관상동맥질환, 말초혈관질환, 복부대동맥류, 심부전, 좌심실비대 : 130/80 mmHg 미만으로 조절

■ 고혈압 비약물 치료 및 생활 요법

II. 고혈압의 약물 치료

■ 고혈압약의 처방 원칙

- 혈압은 140/90 mmHg 미만을 목표로 조절한다

- 부작용을 피하기 위해 저용량으로 시작한다

- 1일 1회 복용이 가능한 약을 이용한다. 최대/최대 효과 비가 0.5 이상인 약이 좋다

- 1차 고혈압약으로는 ACEi, ARB, BBC, CCB, diuretics 중에 선택한다.

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■ 고혈압 약제의 종류

1) 이뇨제 (thiazide, loop, K+-sparing diuertics)

- 일차고혈압 약으로 Thiazide 이뇨제를 이용할 수 있다, (chlorthaildone, indapamide)

- 고칼륨 혈증이 없는 경우 저항성 고혈압 치료를 위해 알도스테론 길항제를 고려할수 있다

- loop 이뇨제는 울혈성 심부전, 만성신장병 4-5기 고혈압 환자에서 고려한다.

1) 베타차단제 (BBC)

- 협심증, 심근경색증, 빈맥성 부정맥을 동반한 경우 β1 선택적 차단제를 추천

- 천식, 2도이상의 방실전도장애, 말초혈관질환 동반환자에서는 조심해서 사용해야한다

- 당뇨병, 대사증후군, 노인 환자에서는 혈당 및 지질대사에 영향을 끼치므로 주의하여 사용해야한다.

1) 칼슘차단제 (CCB)

- 장기간 작용형 칼슘차단제를 추천

- non-DHP 칼슘차단제는 심근경색증 후, 비후성심근증 환자에게 추천 (반사성 빈맥 X)

1) 안지오텐신전환효소 억제제/ 안지오텐신 차단제 (ACEi/ARB)

- 심부전 환자 사망률 ↓ , 신장보호기능, 좌심실비대와 죽상동맥경화 억제

- 혈당 및 지질대사에 영향이 적다.

- 양측성 신동맥 협착 환자에서는 심한 저혈압 및 신기능 악화 위험성

- 혈청 크레아티닌 30% 이내상승, 혈중 포타슘 < 5.5mEq/L 인 경우 약 중단 필요없음

- ACEi의 경우 기침과 혈관부종 부작용이 발생 가능

2) 기타 약제

- α 차단제 : 혈압 ↓ , 전립선비대증 배뇨증상 호전, 기립성 저혈압의 부작용

- methyldopa, hydralazine ; 임산부 고혈압 치료

- aliskiren : 레닌억제제

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■ 고혈압 약제의 선택

• ACEi/ARB 우선 : 당뇨병, 신부전, 단백뇨, 심근경색증, 심실비대, 말초혈관질환, 대사증후군
• BBC 우선 : 심근경색증, 협심증, 대동맥류, 빈맥
• CCB 우선 : 협심증, 빈맥, 말초혈관질환, 대사증후군, 심근경색증(post-MI, non DHP)
• 이뇨제 우선 : 심부전증, 수축기 단독 고혈압
• 임신시 : labetalol(BBC), methyldopa, nifedipine(CCB), hydralazine

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■ 고혈압 약제의 병용 요법

• 용량을 증량하기보단 기전이 다른 약을 소량씩 추가하여 적은 부작용으로 혈압 강하효과를 얻는것을 더 추천
• 레닌- 안지오텐신 억제제 계열 + 이뇨제 or 칼슘차단제 → 우선 권장
• 베타차단제와 다른 기전의 약도 병용요볍이 가능하나, 베타차단제 + 이뇨제 조합은 당뇨 및 대사장애 발생 ↑
• ACEi + ARB의 병용요법은 심뇌혈관질환 발생이 오히려 증가 하므로 피합니다.

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■ 저항성 고혈압

- 이뇨제를 포함하여 다른 기전의 고혈압약 3가지를 병용 투여하여도 혈압이 140/90 미만으로 조절되지 않음

- 약제에 대한 치료지속성을 확인하고 가정혈압 또는 24시간 활동혈압 측정 권고

- 알도스테론 길항제를 저항성고혈압 치료에 추가 할수 있다.