당뇨병의 급성 합병증 | DKA(당뇨병성 케톤산증), HHS(고삼투압성 고혈당상태)의 병태생리, 진단, 치료 | DKA vs HHS

I. 당뇨병의 합병증

급성	고혈당	DKA (당뇨병성 케톤산증) HHS (고삼투압성 고혈당 상태)
	저혈당
만성	미세혈관	안병증 신장병증 신경병증
	대혈관	CHD(관상동맥심장질환) CVD(뇌혈관질환) PAD(말초동맥질환
	감염성질환, 피부질환, 치주질환

당뇨병에는 다양한 합병증이 동반될 수 있다. 그 중 급성 고혈당 합병증이 DKA(당뇨병성 케톤산증)과 HHS(고삼투압성 고혈당 상태)이다.

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II. DKA (당뇨병성 케톤산증, Diabetic ketoacidosis)

당뇨병성 케톤산증의 병태생리

 

■ DKA 병태생리

- 인슐린의 절대적인 부족

- 상대적인 부족

- 글루카곤 같은 길항 호르몬의 증가

⇒ 해당작용의 억제

⇒ 포도당 신생합성증가

⇒ 글리코겐 분해 증가

⇒ 포도당 흡수 및 이용감소

☞ 고혈당

- 고혈당으로 인한 삼투성이뇨 ☞ 탈수, 전해질이상

- 지방분해의 증가 ☞ 케톤산증

⇒ 지방분해로 인한 유리지방산 증가

⇒ 유리지방산으로 인해 케톤체 형성

⇒ 고케톤혈증으로 인해 케톤산증 발생

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■ DKA 임상양상

- 위장관 증상 : 오심, 구토, 갈증, 복통

- Kussmaul 호흡, 아세톤향

- 심할경우 기면과 혼수

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■ DKA 유발인자 

(1st 인슐린양의 부족 , 2nd 인슐린 요구량의 증가)

- 부적절한 인슐린 투약 (흔함)

- 새로 발생한 당뇨

- 감염

- 심근경색, 뇌혈관질환, 급성폐색전증, 장간막 혈전증

- 쿠싱증후군, 갑상선기능항진증, 말단비대증

- 급성췌장염, 화상, 저체온증, 고체온증

- 약물: clozapine, olanzapine, Li+, 교감신경항진제, 스테로이드, 티아지드 이뇨제

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■ DKA 진단

DKA와 HHS

 

• 250mg/dL 이상의 고혈당
• ABGA : 대사성산증 (HAGMA, 고음이온차 대사성산증)
• 소변 : 케톤산, 포도당
• 저나트륨, 고칼륨or정상칼륨(실제로는 저칼륨), BUN/Cr비 상승(탈수)

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■ DKA 치료

* 수액요법

1) 초기 수액요법: 0.9% NaCl을 1000mL/hr 속도로 1L 투입

2) 지속적 수액요법: 0.45% or 0.9% NaCL을 250-1000mL/hr 속도로 투여

(Corrected Na+ 상승/정상 0.45%, 떨어진경우 0.9% NaCl을 선택한다)

{혈당이 100mg/dL 상승할때마다 Na은 1.6mEq/L씩 감소함}

 

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3) 안정적이고 소변량도 적절하다면 0.9% → 0.45% NaCl로 변경한다.

4) 혈당이 250mg/dL로 하락하면 5% glucose + 0.45% NaCl로 변경한다

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* 인슐린투여

1) 초기 Regular insulin(속효성 인슐린)을 0.1 U/kg bolus 투여 (근육주사 : 0.3 U/kg)

2) 이후 0.1 U/kg/hr 속도로 지속적으로 인슐린을 정주

3) 혈당이 250mg/dL에 도달하면 인슐린 주입속도를 조절하여 혈당이 200-250을 유지하도록

(혈당 농도 200-250mg/dL 교정목표, 시간당 50-75mg/dL/hr 정도 감소되도록 조절)

4) 음이온차가 정상이 되거나, 산증이 교정될때까지 인슐린 정맥주사를 유지한다.

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* 칼륨 보충

DKA에서 혈중 칼륨은 정상이여도 total 칼륨의 양이 부족한 경우가 대부분이다.

따라서 [K+ < 3.3 mEq/L라면 칼륨 교정전 인슐린투여 X]

(Why? 인슐린이 칼륨과 인을 세포내로 이동시킴 → 저칼륨혈증을 유도함)

- K+ < 5.3 mEq/L + 적절한 소변량 ⇒ KCl 투여

- K+ > 5.3 mEq/L ⇒ 칼륨 보충 X

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* 중탄산염 치료

- pH < 7.0 : 중탄산염 투여

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* 인 보충

- 혈청 인 농도 < 1mg/dL : 인 보충, 칼슘 감시 필요

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III. HHS(고삼투압성 고혈당 상태, hyperglycemic hyperosmolar syndrome)

■ HHS 병태생리

- 상대적인 인슐린부족 ☞ 고혈당

- 불충분한 수분 섭취 ☞ 심한 탈수

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■ HHS 양상

- 심한 고삼투압질 고혈당, Hypertonic hyponatermia

- 고령의 2형 당뇨환자에서 수분섭취의 감소, 다뇨, 체중감소 증상을 보이고 의식변화

- 오심, 구토, 복통, Kussmaul 호흡은 드물다

- 감염증과 같은 유발인자나 동반질환에 의해 악화or발병

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■ HHS 진단

- 혈당 > 600mg/dL

- 혈청 삼투압 > 320mOsm/kg

- pH > 7.3

- 중탄산 > 15mEq/L

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■ HHS 치료

* 수액요법

1) 초기 수액 요법: 0.9% NaCl

2) 이후 0.45% NaCl

3) 혈당 250mg/dL 까지 내려오면 5% glucose + 0.45%

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* 인슐린투여

1) 초기 Regular insulin(속효성 인슐린)을 0.1 U/kg bolus 투여 (근육주사 : 0.3 U/kg)

2) 이후 0.1 U/kg/hr 속도로 지속적으로 인슐린을 정주

3) 혈당이 250mg/dL에 도달하면 인슐린 주입속도를 조절하여 혈당이 200-250을 유지하도록

(혈당 농도 200-250mg/dL 교정목표, 시간당 50-75mg/dL/hr 정도 감소되도록 조절)

4) 혈장 삼투압이 310mOsm/kg 이하 될때 까지 인슐린을 주입한다.

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* HSS 유발인자의 교정

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IV. DKA 와 HHS 비교하며 총정리

DKA	HHS
위장관증상(오심,구토,복통) 일반적으로 800mg/dL 이하 혈당	탈수증상 위주 심한 고혈당 (600mg/dL) 이상
고음이온차 대사성 산증, 소변케톤(+)	소변케톤(-)
Type I DM 젊은사람 New onset DM	Type II DM 고령 ​
인슐린사용중단 감염증	치료받지 않은 당뇨 불충분한 수분섭취 또는 수분손실 감염, 수술, 출혈, 심뇌혈관 질환
치료는 유사함 (hydration + insulin)