I. PSVT란?
PSVT(발작성 심실상성 빈맥)은 히스속 상방 죽, 심방 또는 방실 결절에서 발생하는 심실상성 빈맥이 갑자기 발생하고 또 갑자기 사라지는 것을 말한다. 일반적으로 SVT (심실상성 빈맥)는 narrow QRS 이지만, 상방 표를 참고하면 1) SVT + 조기흥분(▶자세한 내용)에서 발생하는 2) SVT + 각차단이 동반되어있는 경우 그리고 3) antidromic AVRT에서는 wide QRS로 나타날 수도 있다. PSVT는 크게 1) AV node(방실결절,AVN)을 통한 AVNRT(방실결절 회귀성 빈맥) 과 2) AV node 바깥의 부전도로를 경유하는 AVRT(방실 회귀성 빈맥)으로 나누어진다.
II. AVNRT(방실결절 회귀성 빈맥)
■ 역학
- AVNRT는 정상심장구조를 갖는 환자들에게 두근거림을 느끼게 하는 가장 흔한 원인이다.
- 원인: 자발적 발생 , 운동, 카페인, 알코올, 베타 효현제, 교감신경작용제
- 발생비율: 여성 > 남성 ( ~75%는 여성에게서 발생)
■ 양상
- 갑작스럽고 규칙적인 두근거림(palpitation)
- 혈압저하, 실신
- 불안. 호흡곤란
- 심실의 이완시간 부족으로 인해 증상이 발생함(Ventricular diastole shortening)
■ 병태생리
▶ AV node는 두가지 경로가 존재한다. 평소에는 빠른 경로로만 전도가 일어난다.
- slow pathway는 느린전도와 짧은 불응기
- fast pathway는 빠른전도와 긴 불응기
▶ PAC(심방조기박동)이 발생
1) PAC의 신호는 빠른경로는 아직 불응기이기 때문에 느린경로 전도로 일어난다.
2) 빠른경로의 불응기가 종료되면, PAC의 신호는 빠른경로로 역행성으로 올라간다
3) AV node 내에서 지속적인 사이클이 발생하고 AV nodal rentrant tachycardia가 발생
■ 심전도 소견
- Regular narrow QRS complex tachycardia (심박수 140-280회/분)
- 전도이상이나 각차단이 없다면, Narrow QRS (120ms 이내)
- 뒤집어진 P파는 II, III, aVF에서 대부분 묻혀 대부분 보이지 않는다.
■ 치료
1) Vagal maneuver(미주신경자극술) : 저혈압이 없으면 가장먼저
- 목동맥 압박
- 발살바 조작
- 찬물에 얼굴 담그기
2) 약물치료
- Adenosine IV
- IV 베타차단제 or 칼슘채널차단제
3) DC cardioversion : 내과적치료 효과없거나, 혈역학적 불안정
4) RFCA(고주파 전극 도자술) : 재발시
III. AVRT(방실 회귀성 빈맥)
AVRT는 정상전도계와 부전도로(AP)와 함께 구성되어 있고, 정상전도계와 부전도계에서 발생한 re-entry circuit(회귀회로)로 인해 발생한 빈맥이다. 부전도로를 갖고 있는 환자에게서 발생한다. 전도의 방향에 따라 Orthodromic(정방향)과 Antidromic(역방향)으로 나뉜다. AVRT는 APC(심방조기박동)이나 PVC(심실조기수축)에 의해 발생한다. AVRT가 발생하고 있는 동안 pre-excitation의 심전도 소견은 사라진다.
왼쪽 : Orthodromic AVRT / 오른쪽 : Antidromic AVRT
동그라미: 정상전도계 / 네모: 부전도로
III-1) Orthodromic AVRT
AV node → retrograde accessory pathway(역방향)으로 회귀회로가 발생한다. pre-excitation의 특징이 보이지 않는 concealed pathway(링크) 환자에서 발생할수 있다.
■ 심전도 소견
- HR : 200-300 bpm
- Retrograde 한 P파가 보일 수도 있다.
- 보통 Narrow QRS (각차단 동반시 wide)
- QRS 진폭의 변이가 있음
- T wave 역위 가능
■ Orthodromic AVRT의 치료
- 불안정한 환자 → DC cardioversion
- 안정적인 환자 → 미주신경자극술, Adenosine, 칼슘채널차단제 이용 (AVNRT 유사)
Q. Orthodromic AVRT 와 AVNRT의 감별?
A. AVNRT 에서는 retrograde P파를 볼수 없지만, AVRT에서는 RP 간격이 길수록 retrograde한 P파를 더 잘 확인 할수 있고, 둘의 차이점이다. 또한 V1 유도에서 P 파를 조금더 잘 확인할 수있다. 구분하기 어렵지만 두질환의 치료는 거의 동일하다.
III-2) Antridromic AVRT
accessory pathway(antegrade) → AV node 방향으로 회귀회로가 발생한다. Orthodromic AVRT보다 더 희귀하다. 심실의 탈분극이 accessory pathway(부전도로)를 통해서 일어나기 때문에 wide QRS complex로 나타나며 VT와 쉽게 헷갈린다.
■ 심전도 소견
- HR : 200-300 bpm
- wide QRS tachycardia
■ Antridromic AVRT의 치료
- VT(심실빈맥)와 감별하기 어려운 경우 VT로 간주하고 치료
- 안정적인 환자에서는 부전도로를 겨냥할 수 있는 항부정맥제 치료 필요
⇒ Procainamdie (class I)
⇒ Ibutilde (class III)
⇒ Amiodarone (class III), 이차적 치료 옵션
⇒ 약물치료 실패시 DC cardioversion
Q. Orthodromic AVRT 나 AVNRT 처럼 AV node를 억제하는 약은 왜 사용안하나요?
A. antidromic AVRT는 빠르게 전도되는 부전도로로 인해 발생하는데, AV node의 억제로 인해 AF이 발생할 위험이 있고, 부전도로의 빠른전도로 인해 심정지 가능성이 있기 때문에, 부전도로를 타겟하는 약제를 이용해야 한다.