소아 위장관 질환 : 구토의 감별진단 | 담즙성구토, 비담즙성구토

I. 구토의 정의 및 기전 - 위장관 > 식도 > 구강으로 역류함

- 담즙성 구토 : 십이지장 이후의 폐쇄 > 응급가능성 높음
- 비담즙성 구토 : 위상부 또는 기능적 원인의 구토

II. 연령별 주요 감별진단

1) 신생아기 (1개월 미만)

담즙성 구토	비담즙성 구토
장폐쇄(십이지장 폐쇄, 공장폐쇄)	비대날문협착증
장회전이상, 중장염전	식도폐쇄
태변 창자막힘증	아칼라지아
	위식도역류

2) 영아기 (1개월 -1세)

- 위식도역류
- 식품단백유발위장염
- 바이러스성 위장염
- 신경계 질환 (ex. 수두증, 뇌종양..)

3) 유아기 ~ 학령기 - 바이러스 위장염 

- 편두통과 관련 증후군들 
- 위염, 소화성 궤양
- DKA
- 신경계 질환

III. 신생아기 비담즙성 구토

1) 선천성 식도폐쇄 및 식도기관루

■ 특징

식도폐쇄질환의 대부분 TEF(식도기관루)와 동반함 
증상 : 수유 시 호흡곤란, 청색증
과거력 : 산모에서 양수과다증 병력
진찰소견 : 복부팽만, 구강 내 분비물과다
동반 기형의 존재 가능성 50% 이며, 동반시 예후 가 좋지 않음 
식도폐쇄 없음 + TEF만 존재 : 반복되는 기침 및 흡인성 폐렴 

■ 진단 및 치료

X-ray :  식도 맹과 확인 
식도조영술 : 바륨(X) 가스트로그라핀(수용성 O)
치료 : 기도확보후 교정수술

2) 비대날문협착증 (HPS)

■ 특징

pylorus 근육의 비후로 인해 날문강이 길어지면서 좁아짐
증상 : 식이후 바로 나타나는 비담즙성 구토, 구토이후 식욕 유지
진찰소견 : 오른쪽 늑골연 하부에서 olive like mass 만저짐.
검사소견: 잦은 구토 > 저혈량, 저염소 대사성 알칼리증, 체내 총 칼륨 감소

■ 진단 및 치료

좌측: string sign(길어진 유문부) 중간 : Target sign / 우측 : 길어진 유문부

복부초음파 검사(DOC) : 날문부 근육층 4mm 이상, 날문부 길이가 15mm 이상 / Target sign 
위장관 조영술 : 유문부 길이가 길어있음 확인
치료 : 수술 전 탈수, 전해질 및 알칼리증 교정 > saline(0.45-0.9%) + dextrose(5-10%) 후 소변 나오면 KCl 
치료 : 날문근육절제술 시행

3) GER : 위식도역류질환

■ 특징

영아는 누워있는 자제, 괄약근 미발달로 인해 역류를 잘 보일 수 있다.
출생 후 4개월 가장 흔해지고, 완전한 직립보행 + 고형식이 가능한 2세부터 거의 없어짐 
증상 : 역류(비사출성 + 비담즙성), 흡인성 폐렴, 성장불량, 식도염
성인과 유사한 증상, 진단, 치료

■ 진단 및 치료

가능한 검사 : 식도조영술, scintigraphy, 내시경검사, 24h pH검사 가능 
진단 및 약물 치료 : PPI 처방 
자세 : 잘 때 빼고는 엎드린 자세를 취하도록 한다. 너무 끼는 옷 X
(어린 영아는 앉은 자세에서 오히려 역류가 심해짐)
식이 : 소량씩 자주 먹게 하며, 묽게 먹인다
외과적 치료 : Nissen fundoplication

3) achalasia

■ 특징

성인과 유사한 증상, 진단, 치료
고형식, 유동식 모두 연하장애
영아에서는 드문질환
구토는 식사 직후 올라오는 양상

■ 진단 및 치료

식도조영술, 식도내압검사
치료 : 내시경적 풍선확장술, Heller esophagomyotomy
약물치료 : CCB, 보톡스주입, sildanefil

IV. 신생아기 담즙성 구토

1) 선천성 십이지장 폐쇄증

■ 원인

- 내부요인 : 십이지장 자체의 폐쇄, 협착, 격막
- 외부요인 : 장 이상 회전, 환상췌장, 십이지장 전치문맥(문맥이 십이지장 앞에 위치함)

■ 특징

Down syndrome 관련 

>>> 십이지장 폐쇄, 선천거대결장, 배꼽탈장, 항문 막힘, 장회전 이상, 선천성 심장질환(VSD), 식도기형, 신요로계기형...
과거력 : 산모의 양수과다증, 미숙아, 저체중아
증상 : 출생 초기에 발생하는 담즙성 구토
진찰소견 : 복부팽만 X, 체중감소, 전해질 이상 동반

■ 진단 및 치료

십이지장폐쇄 xray _ double-bubble sign

X-ray 촬영 : double-bubble sign
위장관 조영술
치료 : duodenoduodenostomy (십이지장 - 십이지장 문합술)을 통한 교정 수술

2) 장회전 이상 / 중장 염전증

■ 특징

- 무증상으로 지내는 경우도 있으나, 중장 염전증의 risk가 존재하여 진단 시 수술이 필요함
- 신생아 증상 : 간헐적인 담즙성 구토, 염전 발생 시 교액성 장폐쇄
- 영아 증상 : 간헐적인 담즙성 구토, 성장장애, 심한 통증

■ 진단 및 치료

좌측 : gas-less 중앙:whirlpool sign 우측: corkscrew sign

초음파에서 관찰되는 whirlpool sign

X-ray 촬영 : gas less 소견
상부위장관 조영술 : corkscrew sign 
CT / USG : whirlpool sign
응급수술 (중장염전 시 응급상황) , Ladd 술식
>>> 장을 정복한 이후, Ladd's bands 제거 이후 소장은 우측/ 대장은 좌측복강에 배치

Ladd 술식

3) 소장-대장 폐쇄 및 협착질환 (공장, 회장, 대장)

■ 특징 

장의 허혈로 인한 2차적 병변 
산모의 양수과다증
출생 후 담즙 섞인 구토 

■ 진단 및 치료

좌측: 늘어난 장 / 중앙: micro-colon 소견 / 우측 : colon atresia로 인해 조영제가 recto-sigmoid 를 못넘어가는 모습

X-ray : air fluid level, 장의 비대
대장조영술 : micro-colon, micro-ileum 소견 (협착부 원위부 부위는 장의 발달이 안됨)

4) 태변 창자막힘증(Meconium ileus) 

■ 특징

cystic fibrosis 관련 질환
소화액분비 이상으로 태변이 장을 막게 됨
담즙성 구토

동양인에서는 매우 Rare 함
X-ray : soap bubble sign 

V. 소아 구토질환 진단 차트