갑상선결절(thyroid nodule)과 갑상선암(thyroid cancer)진단과정, 치료

I. 갑상선 결절

1) 결절 진단

결절(nodule)은 갑상선에 튀어나온 부분이 존재하는 것이고, 종(Goiter)은 전체적으로 갑상선이 커진 것이다.

Goiter 질환 : 하시모토갑상샘염, 그레이브스병, 단순갑상샘종, 비중독다결절갑상샘종

Nodule 질환 : 독성결절, 양성종양, 갑상선암

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◈ 결절(nodule)의 진단 순서

1. TSH 검사 (독성결절 vs 양성종양,갑상선암)

2-A. 갑상선 SCAN → 열결절이면, 독성결절(toxic adenoma)

2-B. 갑상선 초음파 → FNA 적응증이라면 FNA시행

3. FNA 결과

- 악성(malignancy) → 초음파기반 림프절평가 + 수술

- 악성 의심(suspicious) → 초음파기반 림프절평가 + 수술

- Atypia(비정형) → FNA 재시행

- Non-diagnostic(낭성,섬유성병변) → FNA 재시행

- Follicular neoplasm → 진단적수술 or 분자검사 시행

 

2) 갑상선결절의 악성 RISK

a.악성위험도 높음(단일, 불규칙, 미세석회화, 키가큰, 4cm초과) , b. 악성위험도 낮음 (낭성, 부드러운, 작은)

갑상선결절의 악성 위험도는 병력, 초음파소견 등 여러 요소로 평가 된다.

■ 병력

● 갑상선암, MEN2의 가족력

● H&N 방사선 조사력

● 결절의 급격한 크기증가, 새롭게 발견

● 쉰목소리, 기도폐색, 연하곤란

● 남성환자, 20세 이하 or 65세 초과

■ 초음파 및 진찰소견(악성 > 양성)

● 단일결절 > 다결절

● 딱딱하고 불규칙 > 부드럽고 부드러운 표면

● 경부림프절의 촉지

● 결절의 크기 4cm↑ , 유착된 결절 > 작고 움직이는 결절

● 미세석회화소견, taller than wider (초음파 probe에 의해 잘안눌림)

● 냉결절(cold) > 열결절(hot)

■ 혈액검사

● 칼시토닌상승(수질암), thyroglobulin ↑ > 갑상선 자가항체의 검출

■ 레보티록신 치료에 반응 없음

 

3) 결절 치료

■ Benign Neoplasm : 흡인치료가능

■ Simple goiter : 미용목적, 기관압박해소 목적 수술적 제거 가능

■ Nontoxic multinodular goiter : 압박증성시 수술적 제거 가능

■ Toxic multinodular goiter: RAI

■ Hyperfunctioning solitary nodule : RAI

■ 악성 결절 : 하단 갑상선암 파트에서 정리

 

II. 갑상선암

◈ 갑상선암의 분류와 예후

세포 기원	암 종류	발병비율	예후
Folicular cell 기원 (well-differentiated)	유두암 (papillary cancer)	80-90 %	10년 90%
Folicular cell 기원 (well-differentiated)	여포암 (follicular cancer)	5-10 %	10년 70%
Folicular cell 기원 (undifferentiated)	역형성암 (anaplastic carcinoma)	1 % 미만	6-8개월내 사망 극히 불량
C cell 기원	수질암 (medullary carcinoma)	10 % 미만	10년 65%
림프 세포 기원	악성림프종	1-2 %	5년 40-80%

 

갑상선 follicular cell 과 Calcitonin producing cell(C-cell)

1) 갑상선 유두암

■ 양상

- 갑상선암중 가장 흔하게 발생하고 가장 예후가 좋다, 여성이 2-3배더 잘발생함.

- 병리소견으로 Psammoma body, Orphan Annie's eye 관찰

- 림프절전이가 흔함, 혈행성전이(폐/뼈)

- FNA를 통한 세포 진단 가능

■ 고위험 위험인자(Risk factor)

- 40세이상, 남성, 전이 또는 주위조직침습, 4cm이상, 낮은 세포 분화도

■ 치료

- Near total thyroidectomy or Lobectomy(갑상선반절제술)

→ 수술이후 레보티록신 투여 : TSH 억제를 통해 재발률을 낮춤

- Total thyroidectomy(갑상전 전절제술) [ 4cm초과 or 전이/침범의 소견시 전절제 필수 ]

→ 수술이후 131I 치료 : 미세한갑상샘조직 제거 (전절제시 : Tg or 131I scan으로 추적검사가능)

→ 수술이후 레보티록신 투여 : TSH 억제를 통해 재발률을 낮춤

좌측에 보이는 양파모양들이 Psammoma body 이다.

2) 갑상선 여포암, 소포암

■ 양상

- FNA로는 Follicular adenoma감별이 안됨 → 진단적 수술 필요함

- 혈행성전파(뼈,폐)

- 유두암보다는 예후가 안좋다.

■ 치료

- 유두암과 동일한 치료방법 (수술 → I131치료, Levothyroxine)

 

※참고: 131I Radioablation 치료 과정

환자가 1) 갑상선기능저하고 + 2) TSH가 크게상승(>80) 이어야 효과적인 치료가 가능함

수술 이후 Levothyroxine중단 or Recombinant TSH제제을 이용해서 1),2) 조건을 만들고 시행함

 

3) 갑상선 속질암

■ 양상

- 가족형(20%, MEN2관련) 산발형(80%, RET관련)

- C세포 기원이라 혈청 칼시토닌을 통해 재발여부 or 수술후 잔여종양 확인

- 림프성 전파가 흔함.

- 갈색세포종 또는 부갑상샘기능 항진 동반시 MEN2 의심

■ 치료

- 갑상선 전절제술

- 필요시 항암 또는 방사선 요법 사용가능

- 131I(Radioiodine) 및 TSH억제치료는 효과가 없음

 

4) 역형성암

■ 양상

- 매우 분화도가 낮고 침습적이라 진단후 6개월내 사망 가능성 높음

- 급격히 자라는 특징이 있어 경부압박감, 쉰목소리, 호흡곤란, 삼킴장애 증상

■ 치료

- 국소절제술 + 방사선치료

- follicular 세포 기원이지만 분화도가 너무 낮아 131I RAI 치료에도 효과가 없다.